Demande d'adhésion familiale monoparentale (saison 2014-2015)
Cette demande est à imprimer
, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
et
| autres membres de la famille | parenté | date de naissance | mobile | adresse électronique |
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demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2014-2015.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante :
- ▢ 34,40 €, adhésion familiale mono parentale + licence FRAMP (Familiale mono parentale + Responsabilité civile + Accidents corporels).
Je m'abonne à Passion Rando :
- ▢ 6 €, quatre numéros par an.
Je joins :
- ▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢ un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée. Ce certificat médical est obligatoire pour chacun des membres ;
- ▢ un relevé d'identité bancaire, RIB.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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