Demande d'adhésion individuelle (saison 2017-2018)

Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Chantal Verstaevel, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée

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Je, soussigné(e)

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

demande à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2017-2018.

J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance IR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :

▢ 33,85 €, adhésion individuelle + licence IR (Individuelle + Responsabilité civile) ;

▢ 36 €, adhésion individuelle + licence IRA (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;

▢ 46 €, adhésion individuelle + licence IMPN (Individuelle + Multiloisirs Pleine Nature) ;

▢ 10 €, cotisation individuelle seule avec licence FFRandonnée prise dans un autre club (joindre une photocopie de la licence 2017-2018).

Je m'abonne à Passion Rando :

▢ 6 €, quatre numéros par an.

Je joins :

▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;

▢ une attestation de réponses négatives au questionnaire de santé ;

▢ un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée ;

▢ un relevé d'identité bancaire (pour les nouveaux adhérents ou en cas de changement).

J'effectue :

▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de Bassée en Balade.

À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z