Demande d'adhésion familiale (saison 2009-2010)
Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
et
| autres membres de la famille | lien de parenté | date de naissance |
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demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance FR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :
- ▢ 52 €, adhésion familiale + licence + assurance FR (Familiale + Responsabilité civile) ;
- ▢ 56 €, adhésion familiale + licence + assurance FRA (Familiale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 72 €, adhésion familiale + licence + assurance FMPN (Familiale + Multiloisirs Pleine Nature) ;
- ▢ 4 €, abonnement à Passion Rando.
Ci-joint un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade.
Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre de chaque membre de la famille est obligatoire.
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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