Demande d'adhésion individuelle (saison 2011-2012)
Cette demande est à 
imprimer, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
demande à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2011-2012.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance IR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :
- ▢ 26,50 €, adhésion individuelle + licence + assurance IR (Individuelle + Responsabilité civile) ;
- ▢ 28,50 €, adhésion individuelle + licence + assurance IRA (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 37 €, adhésion individuelle + licence + assurance IMPN (Individuelle + Multiloisirs Pleine Nature) ;
- ▢ 10 €, cotisation individuelle seule avec licence FFRandonnée prise dans un autre club (joindre une photocopie de la licence) ;
- ▢ 6 €, abonnement à Passion Rando.
Je joins :
- ▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢ un certificat médical. Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire ;
- ▢ un relevé d'identité bancaire, RIB.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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