Fontbonne, forêts, gorges et bastides (automne 2010) assurance
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| MMA Entreprise | Bassée en Balade |
BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.
Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
Je, soussigné(e),
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
| Inscription au voyage n° 0901 | Destination : Fontbonne, forêts, gorges et bastides |
| Date d’inscription au séjour : | Date de début de séjour : 24/10/2009 | Date de fin de séjour : 31/10/2009 |
| ▢* Je souscris l’assurance Annulation et interruption de séjour | séjour de moins de 250 € | 7 € |
| ▢* Je souscris l’assurance Bagages (montant de la garantie : 800 €) | séjour en France métropolitaine | 8 € |
Pour un séjour en France métropolitaine, l'assurance Assistance voyageur est comprise si l'assurance Annulation et interruption de séjour est souscrite.
Je joins :
- ▢* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :
- le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.
IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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