Fontbonne, forêts, gorges et bastides (automne 2010) assurance

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MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)


Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée



Je, soussigné(e),

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP


Inscription au voyage n° 0901 Destination : Fontbonne, forêts, gorges et bastides
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 24/10/2009 Date de fin de séjour : 31/10/2009


* Je souscris l’assurance Annulation et interruption de séjour séjour de moins de 250 € 7 €
* Je souscris l’assurance Bagages (montant de la garantie : 800 €) séjour en France métropolitaine 8 €

Pour un séjour en France métropolitaine, l'assurance Assistance voyageur est comprise si l'assurance Annulation et interruption de séjour est souscrite.


Je joins :

* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.


Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z