Fontbonne, forêts, gorges et bastides (automne 2010) inscription
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Prière d'utiliser un bulletin par personne. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Fontbonne, forêts, gorges et bastides
Séjour du dimanche 24 au dimanche 31 octobre 2010
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 250 € en trois versements de 100 €, 100 € et 50 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 187 € en trois versements de 75 €, 75 € et 37 € ;
- ▢* jeune de moins de 12 ans : 125 € en trois versements de 50 €, 50 € et 25 € ;
- ▢* option : transport aller-retour en minibus au départ de La Bassée 110 €.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint les trois chèques de …………………………………… €, de …………………………………… € et …………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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