GTJura (été 2008) assurance

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MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)


Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée



Je, soussigné(e),

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP


Inscription au voyage n° 0375 Destination : Les Alliés, Jura, GTJura
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 12/7/08 Date de fin de séjour : 20/7/08


{{#switch:2 |1=

  • * Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € 7 € Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 € 12 €
de 401 € à 800 € 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|2=

  • * Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € 7 € Cotisation retenue : 12 €
de 251 € à 400 € 12 €
de 401 € à 800 € 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|3=

  • * Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € 7 € Cotisation retenue : 21 €
de 251 € à 400 € 12 €
de 401 € à 800 € 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1, 2 ou 3 ! }}


{{#switch:1 |1=

  • * Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 785 €
Destination France métropolitaine    8 € Cotisation retenue : 8 €
Corse, DOM, TOM, étranger    16 €

|2=

  • * Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine    8 € Cotisation retenue : 16 €
Corse, DOM, TOM, étranger    16 €

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}


{{#switch:1 |1=

  • * Je souscris l’assurance « Assistance voyageur »
Cotisation retenue : 11 €
  • * Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information concernant l’assurance ou les assurances souscrites.

|2=

  • * Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.
Autres pays                       Cotisation retenue : 15 €

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}


Je joins :

* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.