Pyrénées, de Troumouse et Gavarnie au Monte Perdido (été 2009) inscription

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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Bulletin individuel d'inscription
Pyrénées, de Troumouse et Gavarnie au Monte Perdido

Séjour du dimanche 12 au dimanche 19 juillet 2009

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

▢^* adulte : 300 € en deux versements de 130 € et 170 € ;
▢^* jeune de moins de 18 ans : 225 € en deux versements de 100 € et 125 € ;
▢^* jeune de moins de 12 ans : 150 € en deux versements de 65 € et 85 € ;

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.

Ci-joint les deux chèques de …………………………… € et …………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z