Raquette en Giffre (hiver 2013)/inscription

Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Les participants individuels indiqueront la personne qui partagera leur chambre.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, chez Marie-Madeleine Cardon, 5 chemin de la Malfrette, 62840 Lorgies

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Bulletin individuel d'inscription

Raquette en Giffre

Séjour du dimanche 10 au dimanche 17 mars 2013

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

• ▢^* adulte : 250 €, en deux versements de 100 € et 150 € ;
• ▢^* jeune de moins de 21 ans : 187 €, en deux versements de 75 € et 112 € ;
• ▢^* jeune de moins de 18 ans : 125 €, en deux versements de 50 € et 75 €.

Les chèques seront déposés en banque les 5 janvier et 5 mars 2013.

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.

Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :

▢^* deux chèques de ………………………………………… € et de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ;

▢^* des chèques-vacances d'un montant de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ;

▢^* le bulletin des assurances facultatives.

J'effectue :

▢^* un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

(^*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé)

Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9

Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z