Raquette en Vanoise (hiver 2010) inscription

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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Bulletin individuel d'inscription
Raquettes en Vanoise

Séjour du samedi 6 au samedi 13 mars 2010

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

▢^* adulte : 375 € en deux versements de 200 € et 175 € ;
▢^* jeune de moins de 18 ans : 281 € en deux versements de 150 € et 131 € ;
▢^* jeune de moins de 12 ans : 187 € en deux versements de 100 € et 87 € ;

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.

Ci-joint les deux chèques de ……………………………………… € et ……………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z