Tatras polonais et slovaques (été 2010) assurance

MMA Entreprise

Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Je, soussigné(e),

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

Inscription au voyage n° 0850

Destination : Tatras polonais et slovaques

Date d’inscription au séjour :

Date de début de séjour : 17/7/2010

Date de fin de séjour : 24/7/2010

▢^* Je souscris l’assurance Annulation et interruption de séjour

séjour de 251 à 400 €

11 €

▢^* Je souscris l’assurance Bagages (montant de la garantie : 800 €)

séjour en Corse, DOM TOM, étranger

16 €

▢^* Je souscris l’assurance Assistance voyageur

Corse, DOM TOM, étranger

11 €

Je joins :

▢^* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

▢^* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(^*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)

En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.