The Great Glen Way Route (printemps 2008)/assurance
| MMA Entreprise | Bassée en Balade |
BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.
Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
| Inscription au voyage n° ???? | Destination : Ecosse |
| Date d’inscription au séjour : | Date de début de séjour : 29/5/08 | Date de fin de séjour : 7/6/08 |
- ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 €▢7 €Cotisation retenue : 21 € de 251 € à 400 €▢12 €de 401 € à 800 € ▢ 21 €
- Au-delà, consulter la Fédération.
- ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine▢8 €Cotisation retenue : 16 € Corse, DOM, TOM, étranger ▢ 16 €
- ▢* Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.Autres pays ▢ Cotisation retenue : 15 €
- ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de : € (somme non remboursable).
(*) Cocher la case concernée.
| Fait à | , le | Signature du souscripteur |
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :
- le numéro de protocole : 582 471 ;
- le numéro de contrat : 114 243 004.
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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