Tour du Haut-Languedoc (été 2011)/inscription
Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Tour du Haut-Languedoc
Séjour du dimanche 17 au dimanche 24 juillet 2011
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 280 €, en deux versements de 100 € et 180 € ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 210 €, en deux versements de 75 € et 135 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 140 €, en deux versements de 50 € et 90 €.
Option : transport en minibus La Bassée − Labastide-Rouairoux
- ▢* adulte : 100 € ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 75 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 50 €.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.
Je joins :
- ▢ deux chèques de ………………………………………… € et de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade (séjour) ;
- ▢ un chèque de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade (option) ;
- ▢ le bulletin des assurances facultatives.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé) ………………………………………
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Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9 |
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris |
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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