Tour du Haut-Languedoc (été 2011)/inscription

De Entre Amis
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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Bulletin individuel d'inscription
Tour du Haut-Languedoc

Séjour du dimanche 17 au dimanche 24 juillet 2011

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP

À payer :

  • * adulte : 280 €, en deux versements de 100 € et 180 € ;
  • * jeune de moins de 21 ans : 210 €, en deux versements de 75 € et 135 € ;
  • * jeune de moins de 18 ans : 140 €, en deux versements de 50 € et 90 €.

Option : transport en minibus La Bassée − Labastide-Rouairoux

  • * adulte : 100 € ;
  • * jeune de moins de 21 ans : 75 € ;
  • * jeune de moins de 18 ans : 50 €.

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.

Je joins :

deux chèques de ………………………………………… € et de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade (séjour) ;
un chèque de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade (option) ;
le bulletin des assurances facultatives.

J'effectue :

un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867


Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé) ………………………………………




Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9

Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris


Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z