Val de Loire (printemps 2011)/inscription

Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Bulletin individuel d'inscription
Val de Loire

Séjour du samedi 16 au samedi 23 avril 2011

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

▢^* adulte : 230 € en deux versements de 100 € et 130 € ;
▢^* jeune adulte de moins de 21 ans : 172 € en deux versements de 75 € et 97 € ;
▢^* jeune de moins de 18 ans : 115 € en deux versements de 50 € et 65 € ;

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.

Je joins :

▢ deux chèques de ………………………………………… € et ……………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.

J'effectue :

▢ un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z