WalkIslay (printemps 2011)/inscription

De Entre Amis
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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Bulletin individuel d'inscription
WalkIslay

Séjour du dimanche 29 mai au lundi 6 juin 2011

"COMPLET"

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP


À payer :

  • * adulte : 220 € en deux versements de 110 € ;
  • * jeune de moins de 18 ans : 165 € en deux versements de 82 € et 83 € ;
  • * jeune de moins de 12 ans : 110 € en deux versements de 55 € ;

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.


Je joins :

deux chèques de ………………………………………… € et ……………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.


J'effectue :

un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867



Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………



Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z