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− | {{InscriptionHautSP|titre=Amiens|dates=Week-end des samedi 22 et dimanche 23 juin 2013}} | + | {{pt}} |
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− | {{AdhérentInfo}}
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− | À payer :
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− | * {{coche}}{{sup|*}} adulte : 54 € ;
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− | * {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 41 € ;
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− | * {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 27 € ;
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− | Le chèque sera déposé en banque le ''5 juin 2013''.
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− | ''Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la [[../présentation|notice d'information préalable]], des [[documents contractuels du séjour]] et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].''
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− | Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
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− | :{{coche}}{{sup|*}} un chèque de ………………………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
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− | :{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.
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− | J'effectue :
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− | :{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
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− | <small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>
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− | Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'')
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− | {| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"
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− | | width="50%"|
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− | Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9
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− | <div style="text-align:right;">
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− | Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris
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− | </div>
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− | {{BenB Officiel BdeP}}
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