Amiens (printemps 2013)/inscription
Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Les participants individuels indiqueront la personne qui partagera leur chambre.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à
Week-end des samedi 22 et dimanche 23 juin 2013
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 54 € ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 41 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 27 € ;
Le chèque sera déposé en banque le 5 juin 2013.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.
Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
- ▢* un chèque de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢* le bulletin des assurances facultatives.
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé)
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Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9 |
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris |
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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