Modification de GTJura 2 (été 2008) inscription

== Bulletin d'inscription au séjour GTJura 2 du 19 au 26 juillet 2008 ==

{|border="0" width="100%"
|width="50%"|Nom :
|widrh="50%"|Prénom :
|-
|Adresse : 


|CP : 

Ville : 
|-
|Tél : 
|Email :
|-
|Nombre de participants :
|Numéro(s) de licence :
|-
|colspan="2"|Option : demi-pension du samedi 19 juillet : '''28 €''' ;



|-
|colspan="2"|''Je, soussigné _____________________________________, atteste être suffisamment entraîné pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.''



|-
|colspan="2"|Ci-joint un chèque de _________________  € à l'ordre de Bassée en Balade.


|-
|Date :



|Signature :



|-
|}


----
{| width="100%" style="font-size:smaller"
| width="50%"|
Adresse postale : Bassée en Balade, 86 rue du général Leclerc, 59480 La Bassée
<br />
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
<br />
Siège Social&nbsp;: Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
<br />
Affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le n° 04414
<br />
Soutenue par la ville de La Bassée
| width="50%"|
<div align="right">
tél. +33(0)320 290 070, +33(0)684 152 377, [mailto:courriel@BenB.eu.org courriel@BenB.eu.org], http://benb.fr<br />
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008<br />
Bénéficiaire de l'agrément tourisme n° AG 075 03 0002 de la Fédération Française<br />
de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris<br />
N° SIRET 447 712 670 00010, code APE 926C
</div>
|}