Modification de WalkIslay (printemps 2011)/inscription

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{{AdhérentInfo}}
 
 
 
 
 
À payer :
 
* {{coche}}{{sup|*}} adulte : 220 € en deux versements de 110 € ;
 
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 165 € en deux versements de 82 € et 83 € ;
 
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 12 ans : 110 € en deux versements de 55 € ;
 
 
 
''Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des [[Assurances séjour|conditions particulières de vente]] et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].''
 
 
 
 
 
Je joins :
 
:{{coche}} deux chèques de ………………………………………… € et ……………………………………… € à l'ordre de {{BenB}}.
 
 
 
 
 
J'effectue :
 
:{{coche}} un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
 
 
 
 
 
----
 
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