Modèle: Séjour/Inscription
Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à : Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
Bulletin d'inscription
Nouveau Séjour
Séjour du 1 au 2 ?
Nom | Prénom |
Adresse
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Code Postal
Ville |
Tél. | Courriel |
Nombre de participants | Numéro(s) de licence |
À payer :
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Je, soussigné _____________________________________, atteste être suffisamment entraîné pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].
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Ci-joint un chèque de _________________ € à l'ordre de Bassée en Balade.
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Date :
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Signature :
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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<noiclude>