Tour du Haut-Languedoc (été 2011)/inscription
Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Tour du Haut-Languedoc
Séjour du dimanche 17 au dimanche 24 juillet 2011
Nom | Prénom |
Adresse postale | Code Postal |
Ville | |
Adresse électronique | |
Tél. domicile | Mobile |
Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 280 €, en deux versements de 100 € et 180 €;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 210 €, en deux versements de 75 € et 135 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 140 €, en deux versements de 50 € et 90 €.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Je joins :
- ▢ deux chèques de ………………………………………… € et de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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